指南与共识 | 肝切除术后加速康复中国专家共识(2017版)

摘要: 加速康复外科(ERAS)是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施,控制围手术期病理生理学反应,减少手术

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加速康复外科(ERAS)是基于循证医学依据的一系列围手术期优化处理措施,控制围手术期病理生理学反应,减少手术创伤和术后应激,实现外科术后充分止痛、早期活动以及促进器官功能恢复,从而减少术后并发症、促进患者康复、缩短住院时间以及节省医疗费用。迄今为止,在普通外科领域国际上已经相继制订了择期结肠手术、直肠盆腔择期手术、胰十二指肠切除术和胃切除术相应的ERAS 指南,国内也发表了结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015 版)、肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015 版)和中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016 版)。

    

国内外有关ERAS 肝切除的应用研究文献报道较少,只有初步的临床实践和经验。2016年9月,欧洲ERAS学会发布肝切除术ERAS 指南,但现有指南推荐的临床策略是基于ERAS 在结肠手术中应用的治疗方案,未突出肝硬化等肝脏基础疾病对ERAS影响。鉴于肝切除手术本身的复杂性和特点,如肝脏基础疾病不同、肝硬化程度不同、肝脏储备功能不同、手术方式和范围不同等,不能将所有肝切除患者一概而论;如仅照搬结直肠手术中应用的技术要点,则有可能达不到加速康复的目的,甚至事与愿违给患者带来伤害。基于国内外已有的ERAS 在肝切除领域的临床应用研究及专家经验,现制订《肝切除术后加速康复中国专家共识(2017 版)》。


推荐1:患者术前应接受肝脏储备功能精确评估(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐2:术前采用三维可视化技术进行手术规划(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)。


推荐3:肝切除术前,患者应接受常规的专科咨询和教育(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐4:有营养风险的患者,肝切除术前应接受营养支持治疗,首选口服营养补充(ONS)(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐5:不常规行术前肠道准备(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。


推荐6:对于无胃肠动力障碍患者,推荐饮清液至术前2~3 h,术前6 h 起禁食固体食物(证据等级:低;推荐等级:强烈推荐)。


推荐7:肝切除术前应避免使用长效抗焦虑药物(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐8:肝切除术前应预防性使用抗菌药物(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐9:根据患者情况酌情应用中胸段硬膜外麻醉镇痛(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐10:经验丰富的肝胆外科医师可以进行腹腔镜肝切除术(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐11:倡导个体化肝脏血流控制技术(证据等级:低;推荐等级:强烈推荐)。


推荐12:推荐采用精细肝实质离断技术,不提倡肝断面常规对拢缝合(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)。


推荐13:鼻胃管放置会增加肝切除术后肺部并发症的风险,不适合常规应用(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。


推荐14:肝切除术中应维持正常体温(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐15:肝切除术中不提倡常规放置腹腔引流管(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)。


推荐16:肝切除围手术期采用预防性及多模式镇痛(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐17:结合现阶段国内临床实践,本共识不推荐肝切除围手术期常规使用药物预防性抗血栓治疗(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)。


推荐18:采用多模式PONV 预防方法(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐19:根据容量监测指标进行围手术期目标导向液体治疗(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐20:对于具有肝硬化等基础病变、手术创伤较大的患者,肝切除术后合理使用激素类药物、各种抗炎药物、H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等调控过度炎症反应和应激反应(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐21:对于具有肝硬化、门静脉高压症等基础病变的患者,肝切除术后合理使用多种方式预防和治疗腹腔积液(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐22:术后早期拔除导尿管和腹腔引流管(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐23:术后应早期正常进食,术后肠内营养或肠外营养应只限于营养不良患者(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。


推荐24:术后建立每日活动目标,鼓励患者术后早期活动(证据等级:低;推荐等级:一般推荐)。



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